Kalça protezi genelde 3 gereksinimle yapılır.

1. Kalça kireçlenmesi; Kalçadaki kireçlenmeye bağlı rahatsızlıklarınız hayat standartınızı istemediğiniz kadar düşürdüyse protez zamanınız geldi demektir. Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta karar verir. Kalça artrozu bölümüne bakınız.

2. Kalça kırıkları; Kalçanın boyun çevresi kırıklarının bir kısmı kaynama özelliğine sahip değildir. Bu nedenle kırık parçanın ameliyatla çıkarılması ve kalça fonksiyonlarının devamı için kalça protezi yapımı gerekir.

3. Avaskuler nekroz; Avaskuler nekroz ya da kısaltılmış adıyla AVN kalça ekleminin baş kısmını besleyen damar yapının bir kısmının fonksiyonunu kaybederek başın canlı bölümünün ölmesi ve sonrasında buranın çökmesidir. Uzun süreli ve/veya yüksek doz kortizon kullanımı, alkolizm gibi nedenlerle olursa da büyük kısmının nedeni bilinmemektedir. AVN nin ileri evrelerinde veya diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğunda kalça protezi ile tedavi edilir.

Protez Ömrü

En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Tamamen ağrısız ve kalça fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir. Kalça çıkıklarında yapılan protezlerde, komplikasyon gelişmiş vakalarda da protez sağkalım süresi azalır.

Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna göre çok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve çok ileri bir deneyim gerektirir.

Hangi Yaşta Protez Yapalım?

Doğru nedenle yapılırsa aslında protez yaşı diye bir şey yoktur. Benim 18 yaşında da 105 yaşında da protez yaptığım hastalar var. Protez için iki kriter vardır;

• Başka tedavi seçeneği olmayan durumlar
• Yaşam standartını ileri derecede düşüren ağrı.

Kalça protezinin hızlı, etkili ve fonksiyon açısından mükemmele yakın sonuçları hem hastalarda, ne yazık ki hem de doktorlarda diğer tedavi seçeneklerini atlayarak direk protez seçeneğine yönlenmeye neden olmaktadır. Oysa özellikle genç hastalarda bu ileri dönemlerde çözümü çok zor sonuçlara yol açmaktadır. Protez kararının en önemli tarafı uzun vadeli düşünerek akılcı karar vermektir.

Yaşam standartı dendiğinde herkes için farklı anlaşılması doğaldır. Kimi seyahat, spor yapamamayı hayat standartının ileri derecede kısıtlanması olarak algılarken, kimisi de evin içinde odadan odaya gitmeyi yeterli standart görür. Fakat genç hastaların istekleri ile gerçekler de her zaman örtüşmeyebilir. Her iki kalça problemi olan genç hastalarda gerçekçi bir yaklaşım uygulamak çok önemlidir. Örneğin doğuştan kalça çıkığı olanlar (bkz ; Erişkin kalça çıkıkları). Kalça protezi ömrü ile 85 yıl aktif ömür arasında kaç protez gerekeceği gerçeği gözden kaçırılmamalıdır.

Shell (kabuk); Bu parça asetabulum denen yuva oyularak hazırlandıktan sonra yuvaya sıkıştırılarak çakılır. Günümüzde hemen hepsi titanyum ve çimentosuzdur. Sıkıştırılmış protezlerin üzerindeki pütürler içine doğru büyüyen kemik yapısı protez ile kemiğin birbirine kaynaşmasını sağlar, protezi vücudun bir parçası gibi tesbit eder.

Protez sapı (stem); Bu parça femur denen uyluk kemiğinin içine giren parçadır. Günümüzde tüm protezlerde bu parça titanyumdur. 75 yaş üstünde ve ileri kemik erimesi olan hastalarda polimetimetakrilat adı verile çimento kemiğe yapıştırılır ve buna çimentolu protez denir. Kemik erimesi olmayan hemen her yaşta günümüzde yoksa hemen her zaman çimentosuz protezler kullanılır. Bu protezler sıkıştırılarak çakılır. Sıkıştırılmış protezlerin üzerindeki pütürler içine doğru büyüyen kemik yapısı protez ile kemiğin birbirine kaynaşmasını sağlar, protezi vücudun bir parçası gibi tesbit eder.

Liner; Asetabulumda ki Shell denen kabuğun içine kitlenerek yerleştirilir. Çapı protez markası, hangi maddeden yapıldığı ve en önemlisi yuvanın çapına göre 22 ile 44 mm arasında değişir. Duruma göre 22 ile 44 mm arasında değişir. En tercih edilen 32 ve 36 mm başlardır. Polietilen denen plastikten veya seramikten yapılır. Metal protezlerde liner yoktur eklem yüzeyi olarak Shell kullanılır.

Baş; Sapın üzerine sıkıştırılarak sabitlenir. Çapı liner’ın çapıyla aynı olmalıdır. Ancak yükseklikleri kalçadaki kısalık durumuna göre değişir. Baş seçimi ile 8- 12 mm uzatma sağlanabilir.. Başın yapıldığı maddeler metal, seramik, oxinium olabilir.

Hangi protez yapılacak dendiğinde doktorunuzun söylediği eklem yapan parçaların yapıldığı maddelerdir.

Buna göre protezler;

• Polietilen liner – metal baş
• Polietilen liner – seramik veya oxinium baş
• Seramik liner – seramik baş
• Metal liner – metal baş olarak anlatılır.

Günümüzde en iyi olarak değerlendirilen seçenekler polietilen – seramik veya oxinium ve seramik – seramik protezlerdir. Son yıllarda hem seramik hem de polietilende sağlanan gelişmeler ikisini ömür açısından birbirinden neredeyse farksız kılmıştır. Burada seçimi hayat biçiminiz, yaşınız vb faktörleri göz önünde tutarak doktorunuz yapacaktır. Ben son zamanlarda hastalarımın % 80 ninde High XL polietilen liner ile oxinium veya delta seramik baş kullanıyorum.

Yüzey Kaplama Protezleri – Resurfacing (BHR)

Bu protez dizaynı genç-aktif hastaların kalça sorunlarında farklı bir yaklaşım sağlamıştır. Ancak son yıllarda metal- metal yüzeylerin kanda metal seviyesini arttırdığı ve kanserojen olduğu için neredeyse nadiren uygulanır olmuştur.

Klasik protezlerde uyluk kemiği başı kesilmekte ve ve protez uyluk kemiğinin içine çakılmaktadır. Yüzey kaplama protezlerinde ise baş kesilmeden biçimlendirilmekte ve protezin alt kısmı başa kemik çimentosu ile yapıştırılmaktadır.

Yuva kısmı da klasik protezlerden (yuva 2 parçadır) farklı olarak tek parçadır ve her iki yüzey de metaldir. Klasik protezlerde yine baş çapları 28-32-36 mm çaplarındadır. Yüzey kaplama protezleri ise 44mm den başlar ve büyür.

Bu büyük yapısal farklar bazı avantajlar sağlar;

• Çıkma riski çok düşüktür
• Kalça hareket genişliği normal kalçadan farklı değildir.
• Geniş yüzey nedeniyle ağırlık geniş yüzeye yayıldığından yüzey aşınması daha azdır
• En önemli avantajı alt kısmının değiştirilmesi 40 dakikalık basit bir operasyonla gerçekleştirilebilir. Bu operasyon klasik protez operasyonunun sadece alt kısmının yapılması kadardır.

Fakat dezavantajları da vardır;

• Kanserojen olabildiği gösterildiği için çok nadiren uygulanmaktadır.
• Klasik protezlerin 25-30 yıllık dayanma sürelerine karşın alt kısmı 15 yıl civarında dayanır, üst kısmın ömrü ise klasik protezlerden gibidir.
• Kemik erimesi olan vakalarda normalde de varolan kalça kırığı riskini arttırır,
• Uyluk kemiği başındaki büyük deformiteler, ileri kalça eklemi kısıtlılıklarıda yapılamaz.
• Operasyon tekniği klasik proteze göre çok daha zordur ve sadece bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
• Bu nedenlerle 50 yaş altı erkek ve menapoza girmemiş kadınlarda tercih edilir. Protezin alt parçasının değiştirilmesi daha kolay bir işlem olduğundan 40-45 yıllık (15 yıl yüzey kaplama+25-30 yıl standart protez ömrü) sorunsuz bir yaşam sağlanabilir. Bu operasyonu geçiren hastalar her türlü sporu yapabilirler.

Hangi Protez?

Yukarıda protez eklem yüzeyi tipinin seçiminin doktora bırakılması gerektiğinden bahsetmiştim. Ama burada da poli-metal ve metal-metal seçeneklerinden kaçınmak gerektiğini düşünüyorum.

Asıl önemli olan protezin markası ve kalçanızın yapısına uygun bir seçim yapılmasıdır. Ülkemizde 20 nin üzerinde değişik menşeili protez bulunmaktadır. Bunların maalesef çoğu düşük standarttadır ve bu protez ömrünü direkt etkileyecektir. Bu konuda hastaların ameliyat öncesi bilgi alması, doktorlarına sormaları akıllıca olacaktır.

Ameliyat sonrası protezinizin markasının, kullanılan parçalarının ölçülerinin bulunduğu ameliyat raporunu mutlaka almaları gerekir. Aslında protezin barkodlarını almak çok daha yararlı olur. Yarın protezinizde bir sorun olursa değişim için bu bilgiler hayatidir.

Total Kalça Protezi Yapım Aşamaları

Protez operasyonu aslında bir kemik operasyonu gibi gözükse de bu konuda deneyimli tüm protez cerrahlarının ortak fikri aslında protez operasyonunun kemik operasyonu olduğu kadar yumuşak doku operasyonu olduğudur. Deneyimli protez cerrahlarının kemik kesimlerinde kararı sonucu etkileyebilir. Ama asıl önemli olan adele dengesinin ayarlanması , hareket kısıtlığına neden olan kapsül- adalelerin gevşetilmesi, kalça yüksekliğinin ayarlanmasıdır.

Sırasıyla; Cilt kesisinin yeri, başın kesilmesi, yuvanın oyulması, yuvaya protezin üst parçasının yerleştirilmesi, uyluk kemiğinin oyulması, alt protez parçasının çakılması, başın yerleştirilmesi ve son protez durumu.

Total Kalça Protezi Operasyonu Sonrası

Sonuç olarak kalça protezi cerrahisi bazı bugün için kalçanın biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir. Her hastanın kendine ait özel durumu olabilir. Aşağıda hastalarımızın çok büyük bir kısmına önerilen ameliyat sonrası takip protokolü bulunmaktadır. Kalça çıkığı operasyonlarında farklı bir protokol izlenebilir. ( bkz erişkin kalça çıkıkları)

Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. 3. Gün merdiven inip çıkabilirler. Hastalar genellikle 3-4 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir. Bu dönemde hastalar walker-yürüteç ile yürürler.

Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Dikiş alındıktan sonra hastaların sokakta yürüyüşe destek kullanmadan veya tek bastonla başlamaları istenir, 6 hafta sonra desteksiz uzun yürüyüşler yapabilirler. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren kalça-diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler kalça fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle hemen hemen 6. haftada tüm kalça fonksiyonları geri döner. Yeterli gelişme göstermeyen hastalarda fizik tedavi önerilir. Kalçada şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır. Hastalar 3-6 ay içinde protez varlığını tamamen unutmaktadırlar.

Anestezi (Narkoz)

Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır. Günümüzde kalça protezi operasyosyonları genellikle "epidural anestezi" ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.

Total Kalça Protezi Operasyonu Sonrası Ağrı

Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir süre enjeksiyon tedavisi gerekebilir.

Total Kalça Protezi Operasyonuna Karar Veren Hastalara Uyarılar

Operasyon Sırasında Ve Sonrasında Erken Dönem Olası Komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Kişisel olarak benim enfeksiyon oranım binde 1 in altında. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow" denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır.

Aynı zamanda ileri merkezlerde protez operasyonları sırasında kask biçimli özel ameliyat başlıkları kullanılmaktadır. Bu başlıklar operasyon ekibinin tepeden aşağı kadar tamamen mikropsuz bir örtünümünü sağlar. (Normalde ekibin boyundan aşağısı mikropsuz olarak örtülüdür ve sapka ve maske ile desteklenir. Operasyon kaskları laminar air flow sisteminin yukarıdan aşağı gelen hava akımının operasyon ekibinin steril (mikropsuz) olmayan baş, ense yüz gibi bölgelerinden operasyon sahasına doğru mikrop inmesine engel olur.)

Aynı zamanda günümüz operasyonlarında basınçlı yara yıkama sistemlerinden yüze su sıçrayabilmektedir. Yüze sıçrayan damlaların küçük bir kısmı yüzdeki mikroplu alana çarpıp mikropları yeniden operasyon alanına götürebilir. Kask ve mikropsuz başlık sistemi bu riskide ortadan kaldırır. Yine operasyon aletlerinin operasyon ekibinin başı civarına değmesi durumunda bile mikropsuz kalmasını sağlar.

Enfeksiyon olursa uzun süreli antibiotik kullanımı, yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konmaktadır.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası 24 saat devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Kalça çıkması; Kalça protezi operasyonu olan hastalarda 3 ay belirli hareketleri yapmaları yasaklanır. Bu hareketler kalçayı 90 derece üzerinde bükmek, bacak bacak üzerine atmak, çorap giymek, namaz kılmak, bacağı içe çevirmek gibi hareketlerdir. Bunları yaparsanız kalça ekleminin kapsülü tam iyileşmediği ve adele dengesi tam kurulamadığı için kalça yerinden çıkabilir. Bu durumda kalçanın yerine konması için genel anestezi altında bir girişim gerekir.

Operasyon süreci; Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce anestezi, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi duruma göre 1-2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı, ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların (kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 3-4 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek . 2-3. gün yükseltilmiş bir tuvalete oturma- kalkma işlevini yapabileceksiniz. Dreniniz 2. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. Günden sonra başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde antiembolik çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır.

2.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 4 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissetmiyorsanız, denge sorunuz varsa uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 6. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6 ay sonundadır.