Eklem kıkırdağı sert ve elastik bir örtü biçiminde eklemlerdeki kemik uçlarını kaplar ve iki kemiğin birbiri üzerinde yumuşak ve sürtünmesi en aza indirgenmiş biçimde hareketini sağlar. Bununla beraber eğer eklem kıkırdağının kan damarı ve siniri yoktur. Bu nedenle travma veya kullanıma bağlı olarak zarar görürse tam olarak iyileşemez. Orijinal kıkırdak yapısına hiyalin kıkırdak denir, kıkırdağın kendini orjinali gibi yenileme yeteneği 1 yaşında sona erer.. Bundan sonra kıkırdak tamirleri fibröz veya tamir kıkırdağı ile olur. Tamir kıkırdağı hiyalin kıkırdak kadar dayanıklı ve sert değildir.

Sınıflama ve Tedavi Planı

Kıkırdak problemleri 4 evrede değerlendirilir.

Evre I de sadece kıkırdakta yumuşama ve yüzeyel çatlaklar vardır. Nadiren yakınmaya neden olur. 3 Tesla MR da tespit edilebilir.. Tespit edilirse veya düşünülürse öncelikle sorun nedeninin tedavisi ile birlikte Glukosamin-kondroitin içeren tabletler verilir.

Evre II de kıkırdakta daha derin çatlaklar ve saçaklanma görülür ama kıkırdak kalınlığının % 50 sine ulaşmaz. Neden olan mekanik duruma ve yerine göre nadiren hafif ağrıya neden olur. MR da görülebilir. Bu durumda sorun nedeninin tedavisi ile birlikte Glukosamin-kondroitin içeren tabletler verilir. Sadece bu aşama için cerrahi gereksizdir. Ancak başka bir nedenle artroskopi yapılırken görülürse sadece saçaklanmalar nazik bir biçimde tıraşlanır. Daha derin bir tıraşlama II. evreyi, III veya IV e götürür.

Evre III de kıkırdak hasarı kıkırdak kalınlığının % 50 sini geçmesine rağmen kemiğe sadece çatlak biçiminde ulaşır fakat yüzeyel olarak geniş bir bölgede kalkmış-hasarlanmış kıkırdak yaralanması görülür. Ağrılı olabilir. Ağrılı ise artroskopi iyi bir seçenek olabilir. Artroskopide en önemli nokta III ve IV. evrelerin ayırımıdır. III evrede artroskopide sadece yüzeyel kıkırdak hasarları nazikçe tıraşlanır. Kemiğe inen çok ince çatlaklara dokunulmamalıdır, bu durumda IV evreye döner ve aşağıda sıralanan tedavi alternatiflerini uygulamak gerekir.

Evre III de artroskopi yapmadan veya sonrasında sorun nedeninin tedavisi ile birlikte Glukosamin-kondroitin içeren tabletler verilir, hyaluronik asit enjeksiyonları yapılır.

Evre IV de kıkırdak boşluğu oluşmuş ve kemik görülmektedir. Bu hasarın eklem yüzeyinin önemli bölümünde olması kireçlenme olarak adlandırılır ve bu ayrı bir konu olarak ele alınacaktır. Evre IV kıkırdak hasarlarında kemiğin açıkta olması ciddi bir ağrı nedenidir. Böyle bir durumda aşağıda bahsedilen yöntemlerin birinin uygulanması yaş ve boşluğun büyüklüğüne bağlıdır. 45 yaş üzeri ve 3 cm2 den büyük kıkırdak boşluklarında bu işlemler işe yaramaz, hasar nedeninin tedavisi ile birlikte Glukosamin-kondroitin içeren tabletler verilir, hyaluronik asit enjeksiyonları yapılır.

Kıkırdak Boşluklarının (Evre IV) Cerrahi Tedavisi

Bu işlemler stabil dizlerde başarılı olur. Yani bağ yaralanması nedeniyle instabil dizlerde ya bu işlemler yapılmamalı ya da bağ tamiriyle birlikte yapılmalıdır.

Mikrokırık; Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır. Tamamen artroskopik olarak yapılabilen bir işlemdir. Hasarlı kıkırdak doku tamamen temizlenerek canlı kemik dokusu ortaya çıkarılır. Daha sonra bu iş için dizayn edilmiş özel ekipmanlar kullanılarak birbirlerine 1 er cm aralıklarla 2-4 mm genişliğinde 1 cm derinliğinde delikler açılır. Bu deliklerden kemik iliğindeki kök hücreler gelerek canlı kemik dokusuna tutunur. Bu hücreler bulunduğu bölgenin özelliği nedeniyle kıkırdak hücrelerine dönüşür ve bölgede bir kıkırdak yama oluşturur. Bu işlem sırasında diz içine kök hücre uygulaması ile ilgili çalışmalarda anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Avantajları; Tamamen artroskobik olarak yapılabilmesi, komplike ekipman gerekmemesi, etkili ve ucuz olmasıdır.
Dezavantajları ; Yeni oluşan tamir kıkırdağı yapısal olarak normal eklem kıkırdağından daha farklı ve zayıftır. 3cm2 den büyük alanlarda etkisi azalır.

Başarı oranı %80'lerin üzerindedir.

Osteokondral greftleme (mozaikplasti); Bir osteokondral ( kemik- kıkırdak) grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya kadavradan (allogreft) yada sentetik olarak sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Üstü kıkırdak ile kaplı kemik silindirleri hasarlı bölgeye mozaik biçiminde döşenir. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip yüzeylerden gelmelidir. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. 2 cm2 altındaki kıkırdak hastalıklarında son derece etkilidir. Çok geniş alanlarda kadavradan alınan allogreftler kullanılabilir. Bu greftler Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir.
Başarı oranı % 80 ler civarındadır. Dikkat edilirse mikrokırıkla aynı başarı oranına sahiptir. Ancak avantajı mikrokırıkta tamir kıkırdağı ile iyileşme sağlanırken mosaikplastide daha dayanıklı orijinal hiyalin kıkırdakla iyileşme olmaktadır. Bu özellikle sporcularda yük taşıyan alanlarda avantaj yaratır.

Kıkırdak hücre nakli (kondrosel nakli) ; Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir.

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.

Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve yaklaşık %60-80 iyileşme sağlanır. Ancak çok pahalı olması, 2 aşamalı cerrahi gerektirmesi, 2. aşamanın açık cerrahi ile yapılması nedeniyle neredeyse terkedilmiştir.

Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları; Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.

Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.

Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir opeasyondur.

Biyolojik protezler; Eklemde 4.derece ve 3-4 santimetrekare den büyük-yaygın lezyonlarda eklemin hasarlı kısımlarının kadavradan alınan eklem yüzeyleri ile değiştirilmesi işlemidir. Bu işleme genellikle düzeltici kemik işlemleri, bağ rekonstriksiyonları eklenmesi gerekebilir. Öncelikle tomografik ölçümle uygun kadavra bulunması gerekir. Kadavradan nakil yapmak çok pahalı bir işlemdir.

Kıkırdak hasarlarında cerrahi olmayan tedaviler

Glukozamin ve kondroitin preparatları ; Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vücutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.

İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte kullanımı için aşağıdaki karar rehberine göz atılmasını öneririm.

Karar Rehberi

1. Doktorunuzla konuşun. Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır. Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır.
2. Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın. Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler. Ayrıca bu preparatların etkilerinin 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
3. 2 ay sonunda yararlı etkisini görürseniz 6 ay önerilen dozda kullanınız. 6. Ay sonunda bırakıp dizinizi dinleyin. Yakınmalar yeniden başlarsa aynı uygulamayı tekrarlayabilirsiniz.
4. Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın.
5. Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun.

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları ; Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında darbelerin emilimini sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur. Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner. Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir. Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın. Ayrıca son zamanlarda tek doz preparatlar önceden 3 doz şeklinde yapılan preparatların yerini almıştır.

Diziniz şiş ise faydasının az olabileceğini gözden kaçırmamak gerekir. Bu durumda ya şişliğin tedavisini denemek ya da diz içindeki sıvıyı boşalttıktan sonra kortizon içeren hyoluronik asit preparatı kullanmak akılcı olacaktır.

Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma beklenir. Eğer yakınmanızda azalma olmaz ise bir daha denemenin anlamı yoktur. Ortalama 6-12 aya kadar etki edebilir. Etkisi azaldığında tekrarlanabilir.

PRP, Kök hücre tedavileri; Eklem içine uygulamalarının işe yaradığını gösteren bağımsız araştırma yoktur ve bu nedenle Amerikan İlaç ve Gıda Kurumu ( FDA ) tarafından kullanımlarına izin verilmemektedir. Olumlu etkisini gören hasta oranı, plesebo verilen hastalarla hemen hemen aynıdır. Kök hücrenin geniş kıkırdak hasarı olan hastalarda artroskopi sırasında hasarlı alan canlandırıldıktan sonra verilmesinin işe yarayabildiği bilinmektedir.

Ağızdan alınan diğer yardımcı ilaçlar; Çok sayıda bitkisel, hayvansal kökenli destek tedavi ilaçları piyasayı sarmış durumdadır. Üstelik son derece de pahalıdırlar. Plesebo etkisi dışında hiç birisinin etkisi kanıtlanmamıştır. Bu nedenle ben Glukozamin-Kondroitin içeren destek tedavileri dışındakileri önermiyorum.

Ön diz ağrısı hakkında bilgi almak için tıklayınız.